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編者按

人人參保有“醫”靠，家家健康享平安。城鄉居民醫保是我國基本醫療保險制度的重要組成部分，目前，我州2025年度城鄉居民醫保參保繳費工作正在進行中，本報集納了醫保政策、經典案例、改革成效等內容，以饗讀者。

2024年4月，湘西州醫療保障局黨組書記、局長程三艷（右一）到鳳凰縣水打田鄉吊巖村農戶家中宣傳醫保政策。

2024年4月，吉首市參保對象張女士將一面印有“心系群眾 工作負責 全心全意 服務百姓”的錦旗送至吉首市醫保服務大廳工作人員手上。

2024年6月6日，吉首市醫療保障局到吉首市馬頸坳鎮開展醫保政策現場宣傳活動。

2024年9月29日，湘西州醫療保障局與州民族中醫院、國家稅務總局湘西州稅務局、“醫惠保”承辦公司攜手開展“人人參保有‘醫’靠 家家健康享平安”暨“中醫藥文化夜市·迎國慶送健康”大型義診活動。活動中，工作人員向居民大力宣傳醫保政策。

2024年9月29日，湘西州醫療保障局與州民族中醫院、國家稅務總局湘西州稅務局、“醫惠保”承辦公司共同攜手開展“人人參保有‘醫’靠 家家健康享平安”暨“中醫藥文化夜市·迎國慶送健康”大型義診活動。 本組圖片由 湘西州醫療保障局 提供

參保長效機制知道多少？

周伊保

強化常住地參保、健全激勵約束、完善籌資政策、健全精準擴面、強化宣傳動員、強化部門聯動、保障資金支持等機制發布后，參保人可以享有五大紅利：“放”，即進一步放開放寬參保的戶籍限制，讓中小學生、學齡前兒童可以在常住地參保。取消靈活就業人員、農民工、新就業形態人員參加職工醫保的戶籍限制。“擴”，即擴大職工醫保個人賬戶共濟范圍，由家庭成員擴展到近親屬，也就是可以為配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等代繳我省的城鄉居民基本醫療保險。“提”，即連續參加居民醫保人員提高大病保險最高支付限額。“獎”，即建立居民醫保基金零報銷人員的獎勵機制，次年提高大病保險最高支付限額。“便”，即更加方便參保人員就近享受醫療服務，推動更多村衛生室納入醫保定點并直接結算，推動集采藥品在基層落地。

基金零報銷激勵，獎勵的對象是當年沒有使用過醫保基金的醫保參保群眾。即沒有使用過醫保基金報銷，包括門診、住院在內的所有的醫療費用，才能在下一年享受報銷激勵。基金零報銷激勵每年可以享受不低于1000元的大病保險獎勵額度。

只要連續參保、基金零報銷，每年都可以享受增加后新的大病保險額度，等于每年額外獲得超過2000元的大病保險保障額度。

自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期內參保或未連續參保的人員，設置參保后固定待遇等待期3個月；其中，未連續參保的，每多斷保1年，原則上在固定待遇等待期基礎上增加變動待遇等待期1個月，參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期，連續斷繳4年及以上的，修復后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和原則上不少于6個月。簡而言之，如果在今年12月31日前未繳費的，不僅需要繳納個人部分400元，還需繳納國家財政補助部分670元，并且還有3個月的等待期，等待期內產生的醫療費用醫保是不予報銷，需要個人完全承擔。

湘西州DIP支付方式 改革成效顯著

周伊保

近年來，湘西州扎實推進DIP醫保支付方式改革，推動醫保支付可持續發展。2024年，統籌區各縣市均納入支付方式改革，符合條件的224家定點醫療機構實現正式付費，醫療機構覆蓋率100%，病種覆蓋率達92.45%，DIP醫保基金占本地住院醫保基金比達93.78%，提前實現國家醫保局提出的DIP支付方式改革“四個全覆蓋”工作要求。

DIP付費后，醫保基金支出從“被動買單”轉為向醫療機構“精準付費”。為適應DIP付費改革，醫療機構主動加強內部管理，病案管理水平得到大幅度提升，有效推動醫療機構從粗放式管理向精細化管理轉變，第一批付費醫療機構的病例組合指數（CMI）由0.9680提高至1.1218。患者負擔實現“三個顯著下降”：住院次均費用同比下降414.58元，其中，三級醫療機構次均費用同比下降1100.87元；參保患者平均住院日同比下降1.05天；患者均次自付費用同比下降64.82元，為全州參保患者直接節約2297.87萬元。

醫保寧可保而不用 不可用時無保

周伊保

案例一：永順縣高坪鄉懂坪村村民王承全今年56歲，家庭人口5人，其配偶向英菊今年52歲，患有尿毒癥。其子在本地打零工，收入低，兩個孫子在高坪小學上學。今年以來王承全一直在照顧妻子，無法務工。向英菊今年9月至11月先后在湘西州人民醫院、永順縣人民醫院住院4次,累計醫療總費用31518.19元，累計基本醫保報銷金額17958.64元，個人自付費用13559.55元，高坪鄉人民政府在走訪中發現這一情況，積極幫助其申報醫療救助，金額7750.17元，累計報銷總金額為25708.81元。針對此戶基本情況，今年5月份將其納入監測戶，11月份幫助其申請低保以及申報臨時救助，后期將申報公崗。

案例二：龍山縣茅坪鄉干壩村的劉女士今年48歲，2024年因主動脈夾層血管瘤破裂，住院花費了29萬余元。由于她未參加2024年度城鄉居民醫療保險，所有醫療費用無法醫保報銷，全部自費，這給其家庭帶來了沉重的經濟負擔。

茅坪鄉高度重視，在2025年度城鄉居民醫療保險參保宣傳過程中，安排專人為不會使用智能手機的群眾進行代辦，針對在外居住、外出務工人員，通過電話、微信、短信的形式主動聯系，以直觀有效的方式引導群眾通過微信、湘稅社保等快捷方式自主繳費。鄉里、村里工作人員挨家挨戶開展上門宣傳，耐心細致地為村民講解醫保的重要性和參保激勵約束機制，并講述沒有參保可能會帶來的影響和負擔。同時，通過劉女士這位身邊人身邊事讓群眾充分了解參保的好處，消除群眾“不參保、賭一把”的僥幸心理。村民們了解到劉女士未參保住院花費了高額醫療費用后，深刻認識到了參加醫保的必要性。大家紛紛表示，繳納醫保能夠為自己和家人帶來一份切實保障。如今，干壩村的村民們踴躍參加城鄉居民醫療保險，形成了良好的參保氛圍。

案例三：瀘溪縣浦市鎮麻溪口村二組村民宋某財家中一共5口人，在征收2021年度城鄉居民醫保的時候，他覺得一家人都年輕，不會生病，在村干部多次上門做參保工作時都不肯交。在征收期結束后半個多月時，讀高中的兒子突然患上急性腦膜炎，送往北京、上海等地醫院治療，共花費40多萬元。但因其子沒有繳納醫保，沒能享受醫保報銷，悔之晚矣。第二年交醫保的時候，他再也不敢存有僥幸心理，是村里第一個繳納醫保的村民。之后的每一年，他都積極主動地繳納一家人的醫保，并向村里的村民講述家人因不交醫保而造成的嚴重后果。

麻溪口村2023年度、2024年度城鄉居民參保繳費率達到95%以上，2023年度醫保共繳納1975人，完成率96.58%，2024年度醫保共繳納1950人，完成率98.4%；2025年度的居民醫保參保繳費工作也在如火如荼地進行。